Este sábado comienza la inscripción abierta de Medicare, el período en el que las personas pueden agregar, cancelar o hacer cambios en su cobertura de seguro médico, y las opciones permanecerán vigentes durante todo el próximo año. Comprender exactamente qué hay disponible lo ayudará a tomar las decisiones importantes que necesita.
Gracias al trabajo de los defensores de la ELA, Las personas que viven con ELA que recibieron el Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) son elegibles para Medicare, independientemente de su edad. Sin embargo, Medicare no es un programa único para todos, y las personas con ELA aún deben descifrar las diversas opciones del plan Medicare para determinar cuál se adapta mejor a sus necesidades, incluida la opción de comprar un seguro complementario, a menudo denominado “Medigap”.
En un reciente Conectando ALS En este episodio del podcast, hablamos con la vicepresidenta de políticas estatales de la Asociación ALS, Kara Nett Hinkley, sobre las opciones de cobertura de Medigap, cómo pueden variar y varían de un estado a otro, y lo que está haciendo la Asociación para ayudar a defender un acceso ampliado a la atención para la comunidad de ELA.
La transcripción parcial que figura a continuación ha sido ligeramente editada para mayor brevedad.
Para las personas que están tratando de entender todo esto, profundicemos e intentemos comprender qué es una póliza Medigap y por qué podría ser necesaria.
En términos generales, Medicare es un programa federal que ofrece seguro médico a personas de sesenta y cinco años o más. Medigap se refiere a los planes complementarios de Medicare vendidos por aseguradoras privadas que tienen como objetivo llenar el vacío entre Medicare original para los afiliados elegibles que viven con enfermedades de alto costo, como la ELA. Por lo tanto, Medicare original está bien para la mayoría de los afiliados, pero es insuficiente para aquellos con necesidades médicas que deben lidiar tanto con una enfermedad devastadora como con la perspectiva de dejar atrás una deuda médica aplastante. Entonces, específicamente, Medicare original requiere que los afiliados cumplan con un deducible anual de la Parte B, y luego el 20% del monto aprobado por Medicare para cada servicio, sin límite anual en esos costos de bolsillo. Y ahí es donde Medigap realmente entra en juego para ayudar a quienes viven con ELA. Y cubre ese 20% de gasto de bolsillo.
Acabas de mencionar que Medicare es un programa federal, pero ¿eso no significa que los estados no tengan algo que decir sobre quién puede acceder a las pólizas Medigap?
Así es. La ley federal no exige que las compañías de seguros vendan Medigap a personas menores de sesenta y cinco años. Por lo tanto, esto representa un desafío financiero significativo para muchas familias, ya que la mayoría de las personas que desarrollan ELA son diagnosticadas en sus mejores años laborales, entre los 40 y los 70 años, y la edad promedio es de cincuenta y cinco años en el momento del diagnóstico. Según la ley actual en muchos estados, las personas menores de 65 años que viven con ELA no pueden comprar la cobertura Medigap que necesitan a un precio que puedan pagar debido a la ausencia de pólizas estatales que brinden garantía de emisión y protección de precios de prima.
Los estados tienen la flexibilidad y, honestamente, la responsabilidad de instituir protecciones al consumidor para Medigap que van más allá de los estándares federales mínimos. Por ejemplo, veintiocho estados exigen que las aseguradoras de Medigap emitan pólizas para los beneficiarios elegibles de Medicare cuyos empleadores hayan cambiado sus beneficios de cobertura de salud para jubilados. Debido a este mosaico de protecciones, según lo definen las fronteras estatales, se puede imaginar la gran variación en los beneficiarios que pueden aprovechar los planes Medigap. A modo de ejemplo, los beneficiarios compartidos y Medigap varían del tres por ciento en Hawái al cincuenta y uno por ciento en Kansas. Realmente no creemos que su código de área deba determinar su acceso a la salud.
Pensando en el mapa, ¿cuál es el desglose en términos de dónde actualmente no es obligatorio ofrecer planes Medigap a personas menores de sesenta y cinco años?
No es obligatorio vender planes Medigap a personas menores de sesenta y cinco años en Alabama, Arkansas, Arizona, Indiana, Iowa, Nebraska, Nevada, Nuevo México, Dakota del Norte, Ohio, Rhode Island, Carolina del Sur, Utah, Virginia, Washington, Virginia Occidental o Wyoming. Sé que fueron muchos, pero creo que realmente respaldan la necesidad de que aboguemos por la implementación de estas políticas estatales.
Si bien treinta y tres estados exigen que las aseguradoras ofrezcan al menos un plan Medigap a las personas menores de sesenta y cinco años que tengan Medicare, eso no hace que esos planes sean asequibles y, por lo tanto, alcanzables. La Asociación ALS apoya que todos los estados exijan a los proveedores de planes de seguro complementarios de Medicare que cubran a las personas menores de sesenta y cinco años que sean elegibles para Medicare por razones de discapacidad, con esas protecciones de precios de prima incluidas, idealmente una estructura de precios de calificación comunitaria, de modo que los menores de sesenta y cinco años no tengan que pagar más que los mayores de sesenta y cinco años independientemente de su estado de salud.
Medigap y el acceso a un seguro independientemente de dónde viva no es lo único que tiene en su lista de tareas pendientes. Entonces, ¿cuáles son algunas de las otras políticas estatales que ve en el horizonte?
La Asociación de ELA está a la vanguardia de las políticas públicas estatales. Trabajamos para mejorar las vidas de las personas que viven con ELA y sus cuidadores. Nuestro trabajo de defensa estatal se centra realmente en amplificar las voces de las personas que viven con ELA para educar y movilizar a todos los responsables de las políticas de manera no partidista para lograr la misión de la Asociación de ELA, que en realidad consta de tres partes: encontrar nuevos tratamientos y curas, optimizar los tratamientos y la atención actuales y prevenir o retrasar los daños de la ELA.
Estamos sumamente concentrados en promover políticas estatales y alinearlas con esos tres pilares. El primer pilar es encontrar nuevos tratamientos y curas a nivel estatal. Estamos abogando por fondos estatales nuevos o mayores para la investigación sobre ELA.
El segundo pilar es optimizar los tratamientos y la atención actuales. Estamos muy centrados en conseguir o aumentar la financiación estatal para las clínicas y los servicios de atención de la ELA y en aumentar el acceso a los servicios de telesalud. Hemos aprendido muchas cosas de la pandemia de COVID-19, y una de ellas es que podemos y debemos invertir mucho más en servicios de telesalud en general, especialmente para garantizar que nuestros amigos rurales puedan acceder a una atención de alta calidad de la manera que mejor les funcione.
Además, garantizar el acceso a las pruebas de biomarcadores y proteger contra la discriminación a causa de las pruebas. Hasta la fecha, no existen biomarcadores para la ELA. Sin embargo, se está realizando una gran cantidad de investigación en esta área, por lo que se identificarán biomarcadores para la ELA en el futuro. Asegurarse de que los estados tengan políticas en vigor para garantizar el acceso a estas pruebas y, al mismo tiempo, proteger contra cualquier discriminación relacionada con ellas es increíblemente importante para quienes viven con ELA. También estamos considerando eliminar los impuestos estatales sobre las ventas de equipos médicos duraderos. Creo que eso habla por sí solo.
El tercer pilar es prevenir o retrasar los daños de la ELA. Como hemos comentado, la cuestión de Medigap es una de las principales prioridades en este ámbito. Además, estamos estudiando leyes de protección de las pruebas genéticas, para proteger a las personas de la discriminación basada en su información genética y prohibir también la práctica de fijar primas más elevadas en función de la información genética.
Estamos tratando de garantizar que los copagos por el costo de los medicamentos beneficien plenamente a las personas que viven con ELA. Es posible que haya oído hablar de estas prohibiciones de ajuste del acumulador de copagos. Muchas aseguradoras han prohibido que la asistencia para los copagos cuente para el deducible anual o el máximo de desembolso personal del paciente. Como resultado, las personas que viven con ELA pueden enfrentarse a costos inesperados de miles de dólares para obtener los medicamentos que necesitan.
También estamos considerando apoyar la expansión de Medicaid y reformar el proceso de autorización previa. Las cargas administrativas, como la autorización previa, retrasan el acceso a la atención para las personas que viven con ELA, y también combaten el uso de políticas de "falla primero". A menudo, las aseguradoras utilizan políticas de "falla primero", también conocidas como terapia escalonada, que requieren que los pacientes dejen de tomar el medicamento o medicamentos preferidos de la aseguradora antes de que un paciente pueda tomar el medicamento originalmente recetado. Las personas que viven con ELA deben tener acceso sin barreras a los medicamentos según lo prescrito por sus proveedores.
La Asociación ELA tiene Recursos de Medicare disponibles para ayudar, incluyendo el Línea de recursos de Medicare para personas con ELA donde puede hablar con expertos capacitados de Medicare que pueden ayudarlo a elegir la cobertura adecuada para usted.
Para escuchar el episodio completo con Kara Nett Hinkley, “Cómo ayudar a llenar el vacío en la cobertura de Medicare”, visite ConnectingALS.org aquíPuedes suscribirte a Conectando ELA aquí.